香港保险100万、120万拒赔反转的背后,是港险最冷血的真相,代理都沉默了

RafaelIdorb

你知道香港保险拒赔之后，最让人绝望的一句话是什么吗？
不是“对不起，我们不赔”。
而是你听完之后，自己也信了：
“算了，可能真是我有问题。”

我告诉你：很多时候，你不是有问题。
你只是没走完流程。

同样是拒赔，有人最后拿到 120万、100万、16万+、18万+；
也有人被拒得明明白白，ICB 还站在保险公司那边。

差别在哪？
就四个字：证据 + 定义。

下面这8个案子，你看完会非常清醒：
不是所有拒赔都能翻盘，但能翻盘的那类拒赔，其实套路很固定。

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第一部分：4个“不合理拒赔”，最后翻盘拿钱

案件1（翻盘120万）：社保卡外借被“写成本人肝病”

她投保后当天主动补充告知：
父亲住院没带社保卡，用她的卡做过肝检查。
几年后确诊乳腺癌，保险公司抓着“2017年肝硬化记录”拒赔，理由：未披露重要事实。



她做对了两件事：
1）她当年主动重新申报（这点极关键）；
2）她拿出了客观检查证据（超声波显示肝正常），并且抓住医学常识：肝硬化这种渐进性疾病“完全逆转极罕见”，所以“记录很可能不是她”。
最后 ICB 裁决：赔 120万港币。



这案子的刀点：
不是你“有没有病”，而是你能不能证明“那条记录不是你”。

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案件2（翻盘100万）：把“肿块”偷换成“癌症既往症”

他确诊左上唇鳞状细胞癌。保险公司从入院记录里看到一句“肿块存在10年”，直接套“已存在病况”拒赔。



但 ICB 的逻辑很硬：

肿块≠癌症；

就算肿块存在很久，也没有确凿医学证据证明在保单生效前就已经出现恶性病征或症状。
最后：赔 100万港币。

这案子的刀点：
保险公司喜欢把“某个症状存在”直接等同于“某个重疾已存在”。你要做的，是把它拆开。

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案件3（翻盘16.65万）：自闭症“必须自残”这条，定义不清就不能硬卡

孩子确诊自闭症谱系，保险公司说：没自我伤害行为，不符条款自闭症定义，拒赔。



名誉顾问直接点破：
条款没有清晰界定何谓“伤害自己身体的行为”，而且幼儿评估自残本就困难。
保险公司最后撤回拒赔，赔 约16.65万港币。

这案子的刀点：
当条款定义含糊、指标写得像谜语，ICB 往往不会让保险公司“拿模糊去卡死你”。

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案件4（翻盘18.3万）：所谓“未告知高血压”，得先证明你投保前“知道且应披露”

他做主动脉手术，保险公司说：内地记录显示7年高血压史→未告知→拒赔。
他反击：内地记录错误，并提交修订证明。



ICB 的关键判断是：
投保表问的是“你曾否因高血压等接受医疗建议或治疗”。如果没有证据显示他投保前确曾就高血压求医/治疗，那么他“按其所知如实作答”。
最后：赔 约18.3万港币。

这案子的刀点：
“未告知”不是保险公司一句话就成立，它要满足：你知道、你应该披露、且足以影响核保。

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第二部分：4个“拒赔合理”，ICB 也支持保险公司（别自我催眠）

案件5（翻车53万）：甲状腺结节未告知→乳腺癌也可能被拒

很多人会想：甲状腺结节又不会导致乳腺癌，凭什么拒赔？
但 ICB 通常看的是“最高诚信原则”：
你投保时已知结节存在，且医生建议进一步检查/随访；这属于可能影响核保的重要事实。
你不披露，就算后来得的是别的病，也可能被拒。





内地有些公司会做理赔时的“二次核保”（披露结节→可能除外甲状腺相关而承保），最终能赔乳腺癌。

这类最终在内地获赔的案例很多，感兴趣可以自行网络搜索。
但在这类香港裁决逻辑里，“你知情而不披露”往往直接致命。

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案件6（翻车15.6万）：病理报告说“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”，医生写Tis也没用

她申请原位癌赔付。
条款写得很清楚：必须由组织病理学报告证实，临床诊断不算。
病理报告没显示癌变/异常细胞，仅提示上皮内瘤变→ICB 支持拒赔。



这案子的刀点：
早期癌/原位癌的理赔，最怕“医生写得很像癌，但病理报告没写癌”。香港这块极吃病理。

但这个案例内地是可以理赔的，我处理过，感兴趣的可以见我的视频号《2024年理赔回顾案例10》。

当时我的主要依据是：管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变 在世界卫生组织（WHO） 结肠直肠肿瘤分类里面的代码是8211/2，2代表原位癌。

当然，我不清楚为什么香港重疾险原位癌理赔的条件，不参照世界卫生组织的标准，而是参照保险公司制定的标准。

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案件7（翻车51万）：右肾切除≠“慢性及不可逆转性肾衰竭”

她右肾切除后申请“末期肾衰竭”赔付。
但条款定义是：必须在做长期透析或已肾移植。
不符合定义→ICB 支持拒赔。





内地很多重疾会另列“单侧肾切除”或特定手术责任，所以能赔；但如果香港那份合同没把“单侧肾切除”写进责任，确实就无从赔。
这不是医学对错，是合同责任边界。

下列图片是内地重疾险条款。

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案件8（翻车100万）：子宫肌瘤未告知→肺癌也拒

她说是雇主例行体检没被告知异常。
但 ICB 看的是检查频率与后续门诊记录：
短期内多次复查 + 妇科门诊求诊，更像“异常后的跟进”，不太像纯例检。
因此认定她“理应知道且应披露”，拒赔成立。

这案子的刀点：
“我不知道”这句话，在有复查/门诊记录时，非常难站得住。

这个案例和案例5类似，内地这类没有告知A病，但A病不影响核保结果，确诊了B病获得理赔的案例很多。感兴趣的网络自行搜索。

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这8个案子其实就教你两条铁律

铁律1：拒赔能不能翻盘，先看“条款定义”能不能卡死你

像“末期肾衰=透析/移植”、 “原位癌=病理证实”这类硬定义，翻盘难。

像“既往症/未告知/严重自闭症”这种存在解释空间的，才有机会翻。

铁律2：拒赔最怕两类坑：记录错写你、你没留证据；你知情却没披露

记录错写你：要做“身份纠错 + 医学常识反证”。

你知情不披露：ICB 往往直接判你输（哪怕后来得的是别的病）。

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给读者一个能执行的“拒赔后四步”

如果你被拒赔，先别在朋友圈骂，按这四步走：

1）先要书面拒赔理由 + 条款引用页码（让它具体化）
2）把争议点变成一句话：

是“我投保前是否知情/是否应披露”？

还是“我是否符合条款定义”？

还是“医疗记录是否归属于我”？
3）补齐三类证据：

医疗证据（病理/影像/门诊记录）

认知证据（是否被告知、是否复查、是否治疗）

归属证据（记录是否本人：证件、时间线、医院更正说明等）
4）再决定走哪条路：

保险公司内部复核 → 不行再向 ICB 投诉（前提是对方为ICB成员且属于个人保单争议）。hkfi.org.hk+1

你也可以同时向香港保险业监管机构提交投诉，但它通常不直接裁定赔钱；非诉讼争议裁决主要还是 ICB 这种机制。Insurance Authority+1

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结尾（最后一刀）

你以为拒赔是终局。
其实拒赔只是保险公司的第一句话。

真正的终局，取决于你有没有能力把它变成第二句话：
“我不服，我有证据，我按条款来，我们去ICB。”

不是每个人都能翻盘。
但你至少要做到：
别在能翻盘的时候，自己先认输。

另外，在某些方面，内地的重疾险相对更好赔。

前几天还写过一篇文章，得了癌切了胰和脾脏竟然还不能赔？买的香港重疾险：对不起，你病得还不够“重”，感兴趣的可以阅读。

我是买了100多份保险的林子，有着几千万的实战理赔经验，关注我了解更多的保险知识。